PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PENILAIAN PANGAN

Perhatian

1.      Pengisian formulir harus menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa Inggris yang baik dan benar, diketik dengan rapi.

2.      Semua keterangan yang diberikan harus benar, jelas dan sesuai dengan kenyataan.

3.      Jika ruangan dalam formulir tidak cukup, dapat digunakan lembar tersendiri.

4.      Nomor pendaftaran dan nomor file tidak diisi oleh pemohon.

5.      Pengisian dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu) asli.

6.      Nomor pendaftaran dapat dibatalkan apabila :

a.       atas permintaan produsen, importir dan atau distributor yang mengajukan permohonan penilaian keamanan produk pangan,

b.      produk pangan yang beredar tidak sesuai dengan data yang disetujui pada waktu memperoleh surat persetujuan pendaftaran,

c.       produk pangan yang dipromosikan menyimpang dari ketentuan yang berlaku,

d.      produk pangan tidak diproduksi atau diimpor lagi,

e.       ditemukan hal-hal yang tidak sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi,

f.        nama dagang yang digunakan telah terdaftar secara sah oleh pihak lain pada instansi yang berwenang.

g.       berdasarkan penelitian dan atau pemantauan setelah beredar, ternyata tidak memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud dalam pasal 4,

h.       tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal 5, pasal 21 dan pasal 22

i.         izin industri pangan untuk memproduksi, izin importir, dan atau izin distributor dicabut

j.        pemilik surat persetujuan pendaftaran melakukan pelanggaran di bidang produksi dan atau distribusi produk pangan.

7.      Pemohon wajib mendaftarkan kembali produknya apabila telah habis masa berlaku nomor persetujuan.

8.      Nomor Pendaftaran berlaku selama 5 (lima) tahun

FORMULIR A

1.Nama Dagang.

1.1 Cantumkan nama dagang produk Saudara bila ada.
1.2 Nama dagang tidak boleh menyesatkan dan tidak boleh sama dengan nama dagang perusahaan lain
1.3 Bila nama dagang sudah terdaftar pada Departemen Kehakiman dan HAM RI agar dilampirkan fotokopi sertifikat merek.

2.Nama Jenis  

2.1 Cantumkan nama jenis produk pangan pada kolom nama jenis.
2.2 Nama jenis harus menunjukkan sifat dan atau keadaan makanan yang sebenarnya.

3. Jenis Kemasan dan Neto

3.1 Jenis Kemasan
Cantumkan bahan kemasan yang kontak langsung dengan isi dan sebutkan kemasan luarnya jika ada, misalnya Aluminium-foil dalam karton.

Contoh Jenis kemasan adalah:

Kaca
Plastik

Kertas / Karton

Kaleng

Aluminium foil

Tetrapak

Jenis kemasan lainnya

 3.2 Neto

3.2.1 Cantumkan berat bersih atau isi bersih dalam satuan metrik
3.2.2 Untuk produk pangan padat dinyatakan dalam ukuran bobot, yaitu:g atau kg.
3.2.3 Untuk produk pangan cair dinyatakan dalam ukuran volume, yaitu:ml, liter.
3.2.4 Untuk produk pangan semi padat atau kental dinyatakan dalam ukuran volume atau bobot.

4.Nama dan alamat pabrik (produksi dalam negeri)
Cantumkan nama dan alamat pabrik sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin atau tanda daftar dari Departemen/ Dinas Perindustrian dan Perdagangan RI atau BKPM/BKMPD. Alamat harus lengkap mencakup: nama jalan, kota, propinsi, kode pos, telpon, fax, e-mail, dan nama yang dapat dihubungi.

5. Nama dan alamat pabrik pengemas kembali
Cantumkan nama dan alamat pabrik pengemas kembali sesuai dengan yang tercantum dalam surat izin atau tanda daftar dari Departemen/ Dinas Perindustrian dan Perdagangan RI atau BKPM/BKPMD, serta nama dan alamat pabrik asal. Alamat harus lengkap mencakup nama jalan, kota, propinsi dan kode pos, telpon, fax, e-mail dan nama yang dapat dihubungi.

6.Nama dan alamat pabrik di luar negeri dan importir/distributor
Cantumkan nama dan alamat pabrik di luar negeri dan importir / distributor. Alamat tersebut harus lengkap mencakup nama jalan, kota, propinsi, negara, kode pos, telpon, fax, e-mail dan nama yang dapat dihubungi.

7.Nama dan alamat pabrik pemberi lisensi
 7.1 Cantumkan nama dan alamat perusahaan pemberi lisensi sesuai dengan yang tercantum dalam surat perjanjian kerja sama, lisensi, makloon, waralaba, dsb. Alamat tersebut harus lengkap mencakup nama jalan, kota, negara, kode pos, telpon, fax, e-mail dan nama yang dapat dihubungi.
7.2. Cantumkan nama dan alamat perusahaan pemegang lisensi sesuai dengan yang tercantum dalam surat perjanjian kerja sama, lisensi, makloon, waralaba, dsb. Alamat tersebut harus lengkap mencakup nama jalan, kota, propinsi dan kode pos, telpon, fax, e-mail dan nama yang dapat dihubungi.

 8. Penanggung Jawab (Yang menandatangani permohonan)

 8.1. Penanggung jawab perusahaan untuk produk pangan yang diproduksi di dalam negeri, baik yang dikemas kembali atau yang diproduksi atas dasar lisensi.
8.2. Penanggung jawab importir atau perwakilan perusahaan luar negeri di Indonesia yang ditunjuk atau diberi kuasa pabrik yang bersangkutan untuk makanan impor
8.3. Cantumkan tanggal dan cap perusahaan pemohon

9. Keterangan lain :

 Cantumkan keterangan pada Status Produk (kolom kanan atas) untuk produk sejenis yang pernah mendapatkan Nomor Persetujuan Pendaftaran, seperti contoh :

 9.1. Berbeda rasa, misalnya: mi instan rasa ayam dan mi instan rasa soto sulung. Mi instan rasa ayam sudah terdaftar sedangkan mi instan rasa soto sulung (baru akan mendaftar), Cantumkan perbedaan rasa pada kolom status produk LAMA berbeda pencita rasa (rasa soto sulung);

9.2. Berbeda jenis kemasan, misalnya: biskuit rasa stroberi kemasan plastik sudah terdaftar dengan biskuit rasa stroberi dalam kemasan kaleng (baru akan mendaftar). Cantumkan perbedaan kemasan pada kolom status produk LAMA berbeda kemasan (kaleng);
9.3. Berbeda desain.
9.4. Berbeda warna label.
9.5. Berbeda merek.

FORMULIR B

1. KOMPOSISI

 1.1Produk baru

1.1.1 Sebutkan nama bahan penyusun, urutkan dari jumlah terbanyak
1.1.2 Cantumkan kadar bahan penyusun utama, bahan tambahan pangan dan bahan penolong, dalam jumlah mg/kg atau persen.
1.1.3 Penulisan harus lengkap, tidak disingkat. Nama yang dicantumkan adalah nama resmi atau nama lazim.
1.1.4 Untuk pewarna harus mencantumkan nomor indeks warna (CI. No…..).
1.1.5 Untuk bahan yang berasal dari hewan agar mencantumkan nama bahan diikuti nama hewan atau tumbuhan asal bahan tersebut, misalnya: daging sapi, lemak babi atau lemak nabati.

1.1.6. Untuk setiap bahan tambahan pangan dan bahan penolong agar mencantumkan fungsi, atau kegunaannya

. 1.2 Produk yang sama dengan produk yang telah mendapatkan Nomor Persetujuan Pendaftaran. Produk yang sama dengan produk yang telah mendapatkan Nomor Persetujuan Pendaftaran, hanya berbeda rasa dan warna produk, selain memenuhi ketentuan seperti yang tercantum pada butir 1.1, cantumkan tanda bintang pada perbedaan tersebut, contoh :

1.2.1 berbeda rasa, misalnya: mi instan rasa ayam sudah terdaftar dengan mi instan rasa soto sulung (baru akan mendaftar), cantumkan tanda bintang pada pencita rasa soto sulung;

1.2.2 berbeda rasa dan warna produk, misalnya: minuman ringan rasa strawberry warna merah sudah terdaftar dengan minuman ringan rasa jeruk warna kuning (baru akan mendaftar),cantumkan tanda bintang pada pewarna kuning dan pencita rasa jeruk

.Contoh Cara pengisian :a.Produk Baru 

NO	Komposisi Produk
	Nama Bahan	Kadar (%)	Fungsi	Spesifikasi Bahan
1	Gula	55	Bahan Utama	Spesifikasi terlampir
2	Pencita rasa/perisa Melon	1	Pencita rasa/perisa	Spesifikasi terlampir
3	Ponceau 4 R CI 16255	0.001	Pewarna	Spesifikasi terlampir

a.Produk yang sama dengan produk yang telah mendapatkan nomor persetujuan pendaftaran
 Produk yang sama dengan produk yang telah mendapatkan nomor persetujuan pendaftaran dengan pencita rasa/perisa dan warna berbeda yang dicantumkan dalam formulir permohonan pendaftaran dengan pencita rasa/perisa dan warna yang berbeda

NO	Komposisi Produk
	Nama Bahan	Kadar (%)	Fungsi	Spesifikasi Bahan
1	Gula	55	Bahan Utama	-
2	Pencita rasa/perisa Jeruk *	1	Pencita rasa/perisa	Spesifikasi terlampir
3	Kuning FCF CI 15985**	0.001	Pewarna	Spesifikasi terlampir

Keterangan :
*)Berbeda pencita rasa/perisa  **) Berbeda warna

2. MUTU BAHAN 

2.1.Produk Baru/Umum
2.1.1. Lampirkan spesifikasi mutu bahan yang terbaru untuk bahan tambahan pangan, bahan penolong, bahan yang berasal atau bahan yang diduga berasal dari hewani atau hasil rekayasa genetika. Spesifikasi mutu bahan dapat berupa hasil analisa ataupun persyaratan mutu yang ditetapkan oleh pabrik. Untuk spesifikasi mutu bahan yang berupa hasil analisa, berlaku sesuai dengan yang ditetapkan oleh laboratorium.
2.1.2. Khusus untuk produk daging agar melampirkan sertifikat/surat keterangan dari RPH (Rumah Potong Hewan) dan untuk produki impor agar melampirkan surat keterangan dari negara asal.
2.1.3. Untuk bahan yang berasal dari daging hewan ruminansia hanya boleh diimpor dari negara yang bebas penyakit kuku dan mulut, dan penyakit sapi gila (BSE).
2.1.4. Jika menggunakan bahan baku antara lain seperti kedele, kentang dan jagung atau turunannya; agar melampirkan surat keterangan produk hasil rekayasa genetika (GMO)atau bukan.
2.1.5. Jika menggunakan bahan yang berasal dari pangan iradiasi dan atau pangan organik harus menyertakan surat keterangan dari instansi yang berwenang.
2.1.6. Jika ada perubahan spesifikasi bahan yang digunakan, harus dilaporkan

2.2.Produk Sejenis yang pernah mendapatkan Nomor Persetujuan Pendaftaran tetapi menggunakan ingredienbaru yang berbeda dan bahan tambahan pangan antara lain seperti pencita rasa/perisa, pewarna, pemanis, pengawet.  

Lampirkan spesifikasi mutu ingredien baru, bahan tambahan pangan atau ingredien yang mengalami perubahan.

3. KEMASAN  

3.1. Lampirkan spesifikasi mutu wadah dan atau tutup yang digunakan.
3.2. Cantumkan nama dan alamat suplier wadah dan atau tutup.

4. CARA PRODUKSI TERMASUK CARA PEMBERSIHAN WADAH DAN TUTUP
 4.1. Jelaskan cara produksi atau diagram proses produksi yang dilakukan oleh perusahaan secara lengkap, termasuk suhu dan lama waktu proses.
4.2. . Jelaskan kode produksi dan kadaluarsa
4.3. Jelaskan cara membersihkan wadah dan atau tutup yang digunakan.

5. PENGUJIAN PRODUK
 Lampirkan hasil pengujian produk akhir asli dari laboratorium pemerintah, atau laboratorium yang telah diakreditasi atau laboratorium yang ditunjuk oleh Badan POM

.6. LABEL 

6.1. Lampirkan rancangan label berwarna sesuai dengan produk yang akan diedarkan.
6.2. Pada bagian utama label wajib dicantumkan sekurang-kurangnya : 

a. Nama produk/ nama jenis
b. Berat bersih / neto
c. Nama dan alamat produsen atau importir / distributor, sekurang-kurangnya nama kota dan negara 

6.3.Bagian lain label memuat antara lain :  

a. Komposisi bahan penyusun (diurut dari jumlah atau kadar yang terbanyak)
b. Nomor pendaftaran BPOM RI MD/ML.
c. Tulisan kode produksi.
d. Tulisan “Baik digunakan sebelum…”
e. Keterangan lain yang diwajibkan dalam peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
f. Informasi Nilai Gizi, untuk produk yang mencantumkan pernyataan zat gizi pada label. 6.4Besar huruf pada label minimal berukuran 1 mm

7. LAMPIRAN DATA PRODUK DALAM NEGERI 

7.1 Foto kopi ijin industri atau tanda daftar industri dari Departemen/Dinas Perindustrian dan Perdagangan atau BKPM/BKPMD
7.2. Sertifikat merek dagang
7.3. Sertifikat SNI untuk produk AMDK (Air Minum Dalam Kemasan), Garam dan Tepung Terigu dan produk lain sesuai peraturan yang berlaku
7.4. Untuk pabrik pengemas kembali dilengkapi dengan surat keterangan pabrik asal
7.5. Untuk produk lisensi lampirkan surat keterangan dari pabrik pemberi lisensi

8. LAMPIRAN DATA PRODUK IMPOR
 8.1. Lampirkan surat penunjukan importir / distributor dari pabrik asal yang disahkan oleh importir/distributor dengan menunjukkan aslinya
8.2. Lampirkan Foto kopi Angka Pengenal Impor (API) yang disahkan oleh importir/distributor dengan menunjukkan aslinya
8.3. Lampirkan Sertifikat Kesehatan (Health Certificate) dan atau Sertifikat Bebas Jual (Free Sale Certificate)dari instansi pemerintah yang berwenang di negara setempat.

9. DATA PENDUKUNG LAIN
 9.1. Untuk pendaftaran dengan layanan cepat (ODS) lampirkan foto kopi persetujuan nomor pendaftaran untuk produk sejenis.
9.2. Referensi ilmiah yang mendukung klaim yang dicantumkan pada label

9.3. Surat kuasa sesuai dengan format terlampir